“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”一度成为解决医患纠纷的“潜规则”，严重影响了医院秩序和患者就医，也为医患关系雪上加霜。为更好地解决医患纠纷，天津保监局联合市卫生局、司法局等部门，利用滨海新区保险改革试验区的政策环境，重点选择医疗责任保险等能够充分体现保险社会管理职能、保障民生的险种优先予以推动，把保险理赔和人民调解相结合引入医患纠纷处置，通过独立、公正的“第三方”力量，增加医疗纠纷处置的公平性、专业性和规范性，形成了一套预防处置医患纠纷的长效机制。
政府决策 创新承保模式
2009年1月，天津市政府颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》，明确要求建立医疗责任保险制度，并将医疗责任保险纳入医患纠纷调解机制，在全国首次以地方立法方式推动医疗责任保险发展。“从天津的推行来看，医责险在合理分散风险和维护社会和谐稳定方面起到了非常积极的作用”，天津保监局副局长李振达表示：“天津保监局与市卫生局、司法局等部门建立了相关制度框架，要求二级以上各类公立医疗机构按照规定参加医疗保险，其他医疗机构可自愿参加。”
有人把天津模式简单概括为“三二一”：“三”指的是三级医院全部参保、成立第三方调解机构、三主险捆绑，“二”则指由两家保险公司组建共保体，“一”即一万元以上的赔偿额必须上报第三方调解机构进行调解。实施医疗责任保险后，只要医院投保，如果出现医疗纠纷，经医疗事故鉴定、有关调解委员会调解或是法院判决后，责任在院方的，将由保险公司向患者提供赔付。据太平洋产险天津分公司副总经理王国良介绍，经过首批参与试点的35家三级医院的民主评议，确定由太平洋产险和中国人保产险两家分公司组成天津市医疗责任保险共保体，承办医疗责任保险业务。同时，天津市医疗纠纷人民调解委员会(简称“医调委”)作为“独立第三方”负责医疗纠纷调解工作，为医患双方提供无偿服务。其中，太保分公司是首席承保人。
采访中，记者了解到目前已经参与试点的医院对医责险的推行也非常积极配合。天津市第三中心医院副院长李强在接受采访时指出，医患矛盾日益突出已经不单是一个行业问题，而成为一个社会问题，现阶段探讨第三方调解的机制，能有效遏制医患双方的激烈冲突，也能有效保证病人的利益。“根据规定，对于索赔金额在1万元以上的医疗纠纷，医疗机构不得自行处理。这可以让医院在解决医患纠纷上轻松一些，但如何提高医院的医务水平、如何进行质量过程的监控，却是当前最为要紧的事情。种种外在压力已经转化为医院内在的动力，并且与院领导的考核直接挂钩，压力比以前更大。”
限时理赔 由点及面推广
医疗责任保险不断发挥经济补偿作用，在保障医患双方合法权益，促进“平安医院”建设的同时，也为人民生活提供了风险保障。
在具体运作中，保险机构根据“保本微利”经营原则，对原有医责险条款进行了完善和修订并重新报备，作为天津地区专用条款。新条款将原来作为附加险的诊疗意外和公众责任纳入主险，基本涵盖了医疗机构营业过程中的主要风险点，使医疗机构投保一个险种便可基本满足现实保险需求。在理赔中，保险机构将赔款一次性支付给患者或其家属，极大提高了医患纠纷处理效率。
为方便医疗纠纷报案、索赔和咨询，太平洋保险“95500”报案服务热线和理赔中心人员全年提供每日24小时服务保障。理赔中心接报案后，在承诺的“市区报案、45分钟；郊县报案，120分钟”时限内到达现场。到达现场后，理赔人员一方面协助医院稳定患者或家属的激动情绪，另一方面了解案情，引导符合条件的患者去医调委进行调解。
此外，为了给医患双方提供经济、省时、便捷的服务，保险公司在医调委办公地点设立医疗纠纷理赔处理中心，配备专职人员负责案件的受理、调查，协商参与调解、理赔及诉讼等。医调委则选择医学、法学、保险等各学科专家400余人组成专家库，对疑难、争议案件引入专家会诊、咨询制度，以此提高医疗纠纷调解的专业性，确保医疗纠纷依法、公平、公正处置。据太平洋保险天津分公司医责险部业务经理李立强介绍，经调解成功，材料齐全后，20万元以下的理赔支付可在三、五天内完成，20万元以上的可在七天内完成，再不会让患者左跑右跑，拖很长时间都拿不到赔款。据悉，目前全市二级以上各类公立医疗机构已经全部纳入医调委调解范畴，根据试点情况，将来会逐步向一级医院发展。
浮动保费 力求奖优罚劣
根据医疗责任保险条款，投保费用与上年医疗机构赔付率直接挂钩，参与试点的保险公司不断细化费率调解系数，通过发挥商业保险的“奖优罚劣”功能，有效促进了医疗机构管理水平提高。
据统计，在2011年续保工作中，全市81家参保的医疗机构中有50家由于内部管理严格、出险率低受到降费奖励，降费金额总计713.42万元；有28家由于管理比较薄弱、赔案较多而被上调保费，惩罚性涨费合计724.78万元，通过加大奖惩力度，有效提高了医疗机构提高医疗水平的积极性。
从2009年推行至今，天津医责险的作用正在逐步显现，医疗纠纷调解时间大大缩短，调解成功率明显提高。截至2010年底，全市共计37家三级医院、44家二级医院参与了医疗责任保险试点。2010年，试点保险公司成功受理各类医疗纠纷615件，成功调解完结510起，案件涉及赔偿总金额2680万元，平均每起赔偿约5.2万元，调解成功率达到72%。实施医责险充分发挥出商业保险风险管理和经济补偿作用，有效防止了群体性恶性事件发生，也为患者生活承担了有效风险保障，对改善医疗秩序和医疗环境，构建和谐医患关系起到了积极作用。本报记者 陈璠
