男子工作时发病倒地身亡 保险公司拒赔付被起诉

　　脑出血发生在“前”还是“后”？

　　保险公司未主张尸体解剖赔付20万元

　　患有高血压病3级极高危组的顾先生在工作时倒地而死，直接死因是脑出血。如果脑出血发生在倒地前，那么保险公司无责；如果脑出血发生在倒地后，则保险公司应当理赔。闵行区法院详细了解案情后，年前一审判决中国平安财产保险股份有限公司支付死者妻儿保险金20万元。保险公司不服，提起上诉。日前，市一中院终审判决驳回上诉维持原判。

　　被保险人工作时突然倒地身亡

　　2010年12月9日，上海精星仓储设备工程有限公司为顾先生等22名员工投保了平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险和平安附加意外伤害团体医疗保险，保险自2010年12月10日零时起生效，保险期限12个月。其中主险平安团体意外伤害保险约定保险责任为意外伤害身故和残疾，身故保险金人均为20万元。

　　顾先生在精星公司工地担任勤杂工。2011年1月6日上午，他从工具箱中取工具时突然倒地，经抢救无效，于当天下午死亡。医院出具死亡医学证明书，称直接死亡原因为脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病3级极高危组。顾先生死亡后，投保人精星公司向保险公司报案，保险公司派员到工地现场调查。松江区人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定顾先生之死视同为工伤。同年1月19日，顾先生遗体火化。

　　死者亲属索赔保险金遭拒

　　由于顾先生的父母已经死亡，其妻儿作为第一顺序法定继承人并共同受益人在保险公司不同意理赔的情况下诉至法院，要求保险公司按照约定，赔偿医疗费用1531.60元和身故保险金20万元。

　　但保险公司认为，顾先生的死是由高血压病导致脑出血引起，不属于保险责任范围，不应承担赔偿责任。理由是，顾先生投保的团体意外伤害保险条款第五条规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。该保险条款还规定，因下列原因造成被保险人身故或残疾(医疗费用支出)的，保险人不承担给付保险金责任：被保险人妊娠、流产、中暑、猝死等。

　　保险人未主张尸检担不利后果

　　法院认为，顾先生存在高血压病毋庸置疑，但高血压病是一种慢性病，在正常情况下，不会导致立即死亡，引起高血压病急性发作的原因，才是导致其死亡的真正原因。顾先生在搬运工具的过程中倒地，检查后发现有脑出血，因此存在两种可能性，一是脑出血导致倒地，二是倒地引发脑出血。如果是第一种情况，保险人可不承担赔偿责任。如果是第二种情况，则倒地才是被保险人死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。

　　顾先生倒地过程无人目睹，且其遗体已火化，火化前未做尸检，顾先生的死因究竟是倒地引起脑出血，还是脑出血倒地，目前已无法查清。如保险公司认为顾先生的死亡是由于潜在疾病引起而非倒地引起，应由其承担举证责任。但保险公司自得知事故发生之日至尸体火化时止，未向家属主张尸体解剖。直接的、决定性的死因已无法查明，因此保险公司应承担相应不利后果。当然，顾先生之死已被认定为工伤，医疗费应由其单位负担，对此，保险公司对医疗费可不负赔偿责任。（通讯员 杨克元 本报记者 鲁哲）