香港一公立医院医生乌龙开药致病人中毒、肝肾受损

　　中新网1月20日电 据香港《大公报》报道，香港医院管理局19日公布最新一期《风险通报》，公立医院去年第三季共录得6宗“医疗风险警示事件”，包括手术后遗留3件线圈于病人体内。而药物事故中，有一名75岁慢性肾病的公院病人，被医生乌龙开药，连续服用32天毒性极强的“秋水仙素”，最终出现中毒徵兆，令肝脏、肾脏等受损。

　　《风险通报》指出，公立医院于去年第三季录得6宗“医疗风险警示事件”，包括4宗遗留医疗物料在病人体内。另外有16宗“重要风险事件”，包括15宗药物事故。此外，公立医院去年共呈报86宗“重要风险事件”，其中73宗涉及药物错误及13宗错误识别病人身份或资料。

　　4宗遗留医疗物料在病人体内中，有一名病人进行左髋关节置换手术时，医生植入第二粒螺丝钉后，发现钻头明显弯曲。护士检查相关仪器后，怀疑钻头的外线圈线轴断裂，不过，医生与仪器供应商都认为仪器没有出现问题，及经肉眼检视后，没有发现有碎件，导致没有即时进行X光检查，及无文件记录事件经过。直至该病人术后进行常规X光检查时，才发现体内遗留3件线圈。

　　报告批评工作人员对手术仪器断裂风险的意识低，建议对手术仪器疑似断裂时设立一个清晰标准，及将手术中仪器管理责任清晰化。

　　药物事故方面，一名75岁患有慢性肾病的病人，因急性痛风发作需住院，及服用“秋水仙素”(colchicine)。经过3日住院治疗后病人情况好转并停止服用“秋水仙素”。不过，医生不经意在病人出院药物处方，开出连续服用毒性极强的“秋水仙素”，导致病人在连续服用32天后，出现中毒徵兆，令肝脏、肾脏等受损。