经过4个多月的调查，备受关注的“7·5”北京地铁四号线自动扶梯事故调查终于“出炉”。昨日下午，北京市质监局公布，调查组认定为一起责任事故，3家责任单位广州奥的斯电梯有限公司、北京奥的斯电梯有限公司、奥的斯电梯（中国）投资有限公司被罚款总计50万元。此次是经北京市政府批准后发布的最终调查结果。
今年7月5日上午9时36分，地铁四号线动物园站A口上行扶梯发生设备故障，正在搭乘电梯的部分乘客摔倒，导致1名少年死亡，20多人受伤。
调查组最终认定，“7·5”地铁四号线自动扶梯事故是一起责任事故。其中，扶梯制造单位广州奥的斯电梯有限公司、日常维护保养单位北京奥的斯电梯有限公司对此次事故负有主要责任，质监部门依据《特种设备安全监察条例》第88条，各自处以20万元罚款。
调查组还认为，奥的斯电梯（中国）投资有限公司由于未能及时发放有关技术文件，对本次事故负有次要责任，也被罚款10万元。
北京市质监局介绍，对于日常维保工作的北京奥的斯电梯有限公司负责事故扶梯日常维保的人员，将吊销作业许可证，两名事故责任人涉嫌触及刑律，建议司法机关依法追究刑事责任。
昨日，奥的斯公司的相关工作人员表示，他们已接到北京质监局的有关责任事故认定的通知。目前，他们已将此事汇报给公司的美国公司总部。
■ 焦点
三大原因致扶梯逆向下滑
事故调查组称，自动扶梯发生事故，主要有三大原因，导致扶梯运行中驱动主机固定螺栓发生断裂，造成主机倾覆，驱动链条脱落，梯级失去上行动力逆向下滑，辅助制动器开关未正常启动，导致事故发生。
三大原因为，一是由于事故扶梯从双主机到单主机的设计变更，未进行动载荷设计核算，构成设计缺陷。二是螺栓长度和螺栓附着面加工不符合设计要求，制造存在缺陷。三是主机固定螺栓松动、安全保护装置调整不正确，日常维护保养不符合要求。
因此，扶梯的制造单位广州奥的斯电梯有限公司、日常维护保养单位北京奥的斯电梯有限公司都要对此次事故负有主要责任。而把奥的斯电梯（中国）投资有限公司列为次要责任，主要是未能及时发放有关技术文件。
涉及环节多致调查时间长
从7月5日事故发生，到昨日事故调查结论公布，前后历时了4个多月。
对此，事故调查组解释，此次事故涉及环节较多，技术原因判定比较复杂。为准确查明原因，保证客观、公正，调查组需要进行广泛的取证，并委托相关技术机构和专家进行深入技术鉴定和分析论证。
据介绍，技术鉴定涉及电梯、结构、材料、机电等多个领域，事故调查组先后委托包括位于外地机构在内的多个国家级权威技术机构，分别承担事故扶梯相关的技术鉴定和分析论证工作，因此占用了较长时间。
奥的斯须排查同类型电梯
此外，事故调查组要求，奥的斯电梯（中国）投资有限公司、广州奥的斯电梯有限公司、北京奥的斯电梯有限公司，对事故同类型电梯设计、制造、安装、维保可能存在的安全问题，要提出明确的整改意见，对在用电梯逐台进行隐患排查、整改。
其中，广州奥的斯电梯有限公司重点对驱动主机的固定联接结构进行动载荷核算和风险评定，补充完善随机文件内容；对已经销售的电梯，要追加相关文件，并确保用户收到。
责令北京奥的斯电梯有限公司限期整改，强化电梯日常维护保养管理。而北京京港地铁有限公司必须全面强化特种设备使用单位安全责任，细化对电梯维保单位的监督。
肇事扶梯调查结果
1 由于事故扶梯从双主机到单主机的设计变更，未进行动载荷设计核算，构成设计缺陷。
2 螺栓长度和螺栓附着面加工不符合设计要求，制造存在缺陷。
3 主机固定螺栓松动、安全保护装置调整不正确，日常维护保养不符合要求。
时间表
7月5日，北京地铁4号线动物园站A口上行扶梯发生设备溜梯故障，造成一名12岁少年身亡、3人重伤、20多人轻伤。
7月6日，出事扶梯的紧固件设备送检。北京地铁线全线停用奥的斯自动扶梯，并对1331部地铁电梯进行排查。
7月7日，北京市质监局表示，经初步判定，发生故障的奥的斯513MPE型号扶梯存在设计制造缺陷。
同日，国家质检总局专门发出紧急通知，全国立即停止使用奥的斯513MPE型号自动扶梯。
7月9日，地铁事故身亡男童家属索赔120万元，地铁方认为要价过高尚未谈拢。
7月11日，死亡少年家属称和京港公司谈妥善后赔偿，具体不愿透露。
7月14日，专家称我国电梯现行采用1995年欧洲标准，近期将改用2009年欧标。
11月25日，北京市质监局公布调查结果，认定为一起责任事故。
■ 说法
技术文件要随机附带
专家称两家主要责任单位罚款是按最高限
对于，奥的斯电梯（中国）投资有限公司由于未能及时发放有关技术文件，对事故负有次要责任。昨日，国内一家电梯制造厂的负责人介绍，未及时发放有关技术文件，有可能是涉及日常维保时需要注意的强制性要求。因为扶梯长期使用中会产生易损品，多长时间要更换零部件，多长时间要检验，这些都要有一定的技术文件来规定。
一位电梯行业专家也称，国外一般情况下，这些技术文件都是要随机器一起交给用户的，并且还会事先在签订的合同里约定好。因为技术文件是比较重要、关键的，涉及安全安装的问题。所以可能是从这个角度考虑，要追究未能及时发放技术文件公司的次要责任。
该专家说，按照国家《特种设备安全监察条例》规定，特种设备事故造成3人以下死亡，或10人以下重伤，或1万元以上1000万元以下直接经济损失的，属于一般事故。该条例第88条规定，发生一般事故的，处10万元以上20万元以下罚款，这次对两家主要责任单位各自处罚20万元，是按照罚款高限来进行的。
■ 进展
公共电梯安全责任拟“终身制”
177台停用奥的斯扶梯春节前恢复使用
本报讯 自事故发生后，奥的斯自动扶梯一直被要求停运，市民上下地铁感到不方便。
昨日，北京市质监局表示，在2012年春节前，所有停用的奥的斯扶梯在整改好后将重新投入正常使用，同时研究建立公共场所电梯安全责任“终身制”制度。
整改通过检验才能运营
市质监局有关负责人介绍，目前全市地铁运行线路中停运有14台事故同型号扶梯和163台类似结构的扶梯，总共177台，一直在根据整改方案实施整改，处于停用中。
据介绍，电梯安全隐患排查和整改由电梯制造、使用和日常维护保养单位共同参与实施，等整改完成后各方签字确认，分别存档备查。地铁停用电梯恢复使用前，还要通过特种设备检验检测机构检验。
奥的斯公司正根据整改方案实施整改，并承诺所有目前北京地铁停用的奥的斯扶梯都将于2012年春节前重新投入使用。
昨日，地铁四号线扶梯事故调查结果也挂到市质监局的微博上，看到地铁扶梯将恢复开通，网友纷纷发表观点，称再忍两三个月，老人和孩子就可以不用再“苦爬电梯”了。
制定电梯零件报废标准
为避免类似事故发生，市质监局、市交通委等相关部门正在研究制定《北京市交通运输行业特种设备安全使用规范》，拟对地铁扶梯的选型、加强人员值守疏导、增加日常维护保养频次等提出更加严格的要求。
同时，研究建立公共场所电梯安全责任“终身制”制度，由电梯制造厂家终身负责本品牌电梯安全工作，落实电梯制造厂主体责任。
此外，相关部门还将着手制定《电梯主要零部件报废标准》，使电梯主要零部件的报废有标准可依。同时加大对地铁自动扶梯安全督察力度，督促电梯安装、日常维护保养和运行使用单位，全面强化电梯安全。
廖爱玲 李超 实习生 陈莹磊
