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联合报:"艾滋器官"事故不可"乌龙"视之

2011年08月30日 16:12 来源:中国新闻网 参与互动(0)  【字体:↑大 ↓小

  中新网8月30日电 台湾《联合报》30日发表社论说,成功的医疗文化,绝不只是建立在高明医术之上,还要有更深挚的关怀、更细腻的管理及更准确纯熟的沟通协调。台大医院这次“救人反而误人”的事件,绝不能以“乌龙”视之,而是一个“技术主义”至上的草率医疗文化的产物;面对无可回避的责任,台大人必须放下傲慢,谦卑面对,别无他途。

  文章摘编如下:

  对台大医院而言,这是椎心的一天。这天,台大医院成功进行了五个器官移植手术(心脏交成大),却因致命的程序疏失,反使患者必须承受艾滋病感染之苦。徒有医术不足以救人,这是血淋淋的案例。

  这件悲剧,始自救人心切,令人不忍苛责。但台湾龙头医院发生这样的错误,导致患者和医护人员共数十人暴露在艾滋感染风险中,却让人不能不为其内部管理和协调的松散感到惊心。如此可怕的程序漏洞,言之委实痛心;“卫生署”若不能设法督促各医院认真补强、落实,病患的权益如何确保?

  检视这次事件,是一连串的环节松脱所造成。首先,艾滋男子的父母基于救人的善心,主动表示愿意捐出器官,却不知已感染艾滋。其次,艾滋男子其实是地方医院登录在案的患者,但器官捐赠中心碍于法规无法与之联机,错失关键线索。第三,台大医院检验室在手术前已验出有艾滋带原,但与协调师在电话联系时却沟通失误,讯息未能准确传送到手术台。第四,移植团队本应在术前阅读书面筛检报告,但医师仅听取了错误的口头报告即动刀,术后阅读书面报告才知出错。

  亦即,上述诸关卡,只要有任何一个环节发生作用,让讯息更准确地回传到手术台上,这场悲剧即可以避免。孰料,大家都一心想着要救人,一心想着要抢时间,结果在最想不到的地方误触机关,救命不成反而害命。台大医院赔上了声誉,就专业责任而言,实难辞其咎。

  台大医院拥有优秀的医师,享有丰富的医疗资源,累积了傲人的医疗成果,但长期来似也养成了台大人的“骄傲文化”。观察此次事件的前因后果,外界不难看到这种傲慢心态在作祟。例如,台大医院公开承认错误,然把主要责任推给检验和“约聘”协调师的程序疏失,对专任医师未详阅书面报告的责任却轻轻带过;可见,院方“重医术、轻沟通”的偏失心态极为严重。此外,对于当天作业过程及事后的补救措施,台大医院也都讳莫如深,不愿交代;与同日执行器官移植的成大医院表现的坦诚相较,不仅太不透明,老大心态也表露无遗。若连闯出这样的大祸都不能虚心以对,又如何谈改进?

  目前看来,台大医院担心的是民刑事责任、行政处分和巨额赔偿;但做好相关患者及医护人员的感染追踪及治疗,更是收拾这件危机的重要工作。包括成大主刀医师因台大的信息错误,当天执行器官移植时曾半身浸在艾滋血水中,而有高感染风险,这也是台大医院必须担负的道德责任。但奇怪的是,只执行一项移植手术的成大医院将30人相关医护列管;而执行了4例移植手术的台大医院,却宣称仅有10余人必须追踪。这是台大低估灾情,或是意图遮掩真相,其有无面对现实的正确态度,都让人感到难以理解。

  在这种情况下,“卫生署”对这起离谱的医疗灾难必须进行严格的调查,不仅要还原整个疏失过程,更要厘清行政协调及医疗专业双方的责任,不容因台大自恃医术权威而轻纵其程序错漏。与此同时,“卫生署”也必须检讨自身的问题,例如,“疾管局”既容许“捐血中心”透过联机查核艾滋纪录,基于同一保护原则,对“器官移植登录中心”却以“隐私保护”为由不准联机比对,这分明是难以言之成理的逻辑。至于术前艾滋及肝炎等筛检重要信息,照理说手术作业团队全线皆应同步在网络上收阅,如今居然会误于听错电话,实在离谱。在云端网络时代,却竟然在台湾的医疗系统中,出现此种沟通失误的悲剧,真是匪夷所思!

  成功的医疗文化,绝不只是建立在高明医术之上,还要有更深挚的关怀、更细腻的管理及更准确纯熟的沟通协调。台大医院这次“救人反而误人”的事件,绝不能以“乌龙”视之,而是一个“技术主义”至上的草率医疗文化的产物;面对无可回避的责任,台大人必须放下傲慢,谦卑面对,别无他途。

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【编辑:丁文蕾】
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直隶巴人的原贴:
我国实施高温补贴政策已有年头了,但是多地标准已数年未涨,高温津贴落实遭遇尴尬。
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