台铁事故报告出炉：人员、作业、设备、组织均有问题

　　中新网11月26日电 据台湾《联合报》报道，台湾行政部门“10·21铁路事故行政调查小组”16日下午公布10月21日台铁第6432次普悠玛列车新马站出轨事故初步调查结果。调查小组认为，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常，凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生时能够有效处置，本次事故就不会发生。

　　10月21日下午，台铁第6432车次普悠玛列车行经宜兰县苏澳新马车站时翻车出轨，造成18人死亡、200多名旅客受伤。

　　台湾行政部门“10·21铁路事故行政调查小组”召集人吴泽成11月26日表示，后续将就各项事实发现及事故原因，深入探讨潜在问题，研究提出改善对策。

　　调查小组表示，经检验核对各重要事证，包括相关监视影像、列车控制监视系统(TCMS)记录、自动列车防护系统(ATP)记录单元、通联记录、相关标准作业程序规章、路线及车辆维修记录等，有10月21日事故当天5个重要事实发现。

　　第一，事故列车2组主风泵在发车前就强制停机，未正常运作，使列车自15时39分12秒起共发生10次总风缸压力不足状况，致动力时有时无、停留轫机间歇作动。

　　第二，司机16时17分55秒隔离ATP系统；司机16时47分59秒通联提及“现在把ATP关起来”，机车调度员回复：“ATP关起来会好吗？”

　　第三，事故列车ATP远程监视系统未联机，致未发出告警信息。

　　第四， 事故列车16时44分51秒从罗东站出发，速度把手置于140千米/时段位，16时46分58秒列车速度达140千米/时。16时46分57秒起，司机与机车调度员、台北机务段检查员通联(通话时间共2分钟09秒)，尝试排除列车异常状况，未操作刹车把手，列车未减速进入弯道，16时49分27秒速度141千米/时，超过曲线倾覆临界速度，列车出轨；16时49分28秒最后记录显示，速度把手置于OFF段位，车速135千米/时。

　　第五，人员证照与勤前检测、事故路段轨道状态、ATP软硬件、列车倾斜装置、速度把手、数字速度表及相关设备(车轮、转向架等)，无异常。

　　调查小组表示，综合上述事实发现，归纳本次事故原因如下：

　　事故列车以超过限速(75千米/时)的速度(141千米/时)进入半径306米的新马站弯道，致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后，第2至第8节车厢也相继出轨。

　　事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况，相关人员采取的运转决策及应变处置行为未排除异常状况；司机在列车行进中同时持续通联，尝试排除列车异常状况，进入新马站弯道前，未依规定减速。

　　同时，ATP系统被隔离，且普悠玛列车的ATP远程监视功能未联机，致相关防护措施均未被执行。

　　调查小组认为，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生时能够有效处置，本次事故就不会发生。

　　调查小组表示，截至目前为止，根据本事故调查所得各项事实发现，应可推断事故原因，然而，为使调查报告更具科学专业分析基础及作证，调查小组仍将持续委托学术或专业机构办理曲线翻覆临界速度仿真及列车出轨后车厢碰撞行为分析与动画模拟等工作。

　　有关本事故所涉检讨改善事项，调查小组已于调查过程中就需立即改善事项，包括督促司机不得自行隔离ATP及因故隔离须降速运转、检讨ATP隔离相关规定、 完成普悠玛列车ATP远程监视联机、确实找出主风泵异常原因并改善、抢修后新马站轨道平整再改善等，已要求台铁局落实执行。后续将就各项事实发现及事故原因深入探讨潜在问题，研究提出完整改善对策。置于调查报告的定稿，还需持续完成。

　　调查小组表示，截至目前，已召开7次委员会议、38次工作会议，3批次共31人次人员访谈、2次实车模拟测试、3次现场勘查，另委托台湾成功大学土木系、台湾大学轨道科技研究中心、台湾世曦工程顾问公司、台湾财团法人中兴工程顾问社协助进行相关专业分析或模拟。